Qualität der Antikoagulation im internationalen Vergleich

Anticoagulation Control in Swiss Primary Care: Time in Therapeutic Range Percentages Exceed Benchmarks of Phase III Trials

Djalali S, Valeri F, Gerber B, Meli DN, Senn O

Clin Appl Thromb Hemost. 2017;23(6):685-695

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Hintergrund:

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sind nach wie vor die am häufigsten verschriebenen Substanzen für Patienten mit langfristigem Antikoagulationsbedarf in der Schweizer Grundversorgung. Unter dieser Behandlung sollte der Gerinnungswert ‚International Normalized Ratio‘ (INR) eines Patienten ständig im Wertebereich 2−3 liegen. Liegt der INR-Wert weniger als 70% der Behandlungszeit in diesem therapeutischen Bereich, sind Wirksamkeit und Sicherheit der VKA beeinträchtigt. Zeit, die der INR-Wert im therapeutischen Bereich liegt, wird dagegen als ‚Time in Therapeutic Range‘ (TTR) bezeichnet und gilt als Surrogatparameter für die Qualität der Behandlung.

Ziel dieser Arbeit war es, Charakteristika von Schweizer Hausarztpatienten unter langfristiger VKA-Therapie zu ermitteln sowie die durchschnittlich erzielte TTR dieser Patienten, und die Ergebnisse mit internationalen Daten aus der Literatur zu vergleichen.

Methoden:

Wir ermittelten alle Patienten in der FIRE-Datenbank, die zwischen 2009 und 2015 für mindestens sechs Monate und ohne Unterbrechung VKA und regelmässige INR-Messungen erhalten hatten und bestimmten ihr Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, zusätzliche Medikamente, Leber- und Nierenfunktion sowie Schlaganfallrisiko (CHAD2-Score). Die TTR dieser Patienten wurde mithilfe der validierten Rosendaal-Formel aus den verfügbaren INR-Werten errechnet. Die Ergebnisse wurden mit publizierten Daten aus den Phase-III-Studien verglichen, in denen VKA gegen direkte orale Antikoagulanzien verglichen wurden: RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, und ENGAGE-AF-TIMI 48.

Ergebnisse:

215 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien. Die mediane Beobachtungszeit betrug 2.2 Jahre, genau wie in den Phase-III-Studien. Auch der mittlere CHAD2-Score war vergleichbar (2.7 vs. 2.6). Unterschiede zwischen den Patienten aus der FIRE-Datenbank und jenen aus den Phase-III-Studien bestanden hinsichtlich des Alters (67.9% vs. 38% ≥75 Jahre), des Frauenanteils (50.7% vs. 37.5%) und der Komorbiditäten. So wiesen die FIRE-Patienten durchschnittlich fünf zusätzliche chronische Erkrankungen auf und nahmen sieben zusätzliche Medikamente neben VKA. Entsprechende Zahlen aus den Phase-III-Studien sind nicht publiziert. Zwei FIRE-Patienten waren von stark eingeschränkter Leber- resp. Nierenfunktion betroffen. In den Phase-III-Studien waren solche Patienten ausgeschlossen. Die mediane TTR der FIRE-Patienten betrug 75% verglichen mit 65% in den Phase-III-Studien. Niedrigere TTR-Werte waren mit weiblichem Geschlecht assoziiert, vor allem in höherem Alter. Komorbiditäten, zusätzliche Medikamente und Behandlungsdauer waren nicht assoziiert.

Schlussfolgerung:

Die Ergebnisse zeigen, dass sich Patienten unter VKA-Therapie in der Realität der Schweizer Grundversorgung deutlich von Studienpatienten unterscheiden. Sie sind deutlich älter, nicht selten weiblich und multimorbide. Dennoch verbringen sie durchschnittlich mehr Behandlungszeit im therapeutischen Bereich als Patienten unter Studienbedingungen. Dies spricht für eine hohe Qualität der hausärztlichen Betreuung. In Hinblick auf jene Patienten, die ungenügende TTR-Werte unter 70% aufwiesen, muss weitergeforscht werden, welche Faktoren negativen Einfluss auf die TTR nehmen. Komorbiditäten und zusätzliche Medikamente spielten in dieser Studie keine Rolle.